Серце

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?
Порок або порушення анатомічної структури серця — незмінно призводить до погіршення функціонування всього організму.

Тим більше, якщо цей порок перешкоджає нормальній діяльності найбільшої артерії кровоносної системи — аорти, що постачає кров’ю всі внутрішні органи і системи. Йдеться про стеноз аортального клапана або аортальному стенозі.

Зміст

  • 1 Опис захворювання, код за МКХ 10
    • 1.1 Що відбувається з організмом?
    • 1.2 що відбувається з тиском і чому?
    • 1.3 що таке площа отвору і що відбувається з нею в залежності від стадії?
  • 2 Причини і фактори ризику
    • 2.1 Природжений
    • 2.2 Набутий
  • 3 Класифікація за ступенем
    • 3.1 Критична форма
    • 3.2 У поєднанні з клапанною недостатністю
    • 3.3 Дегенеративний стеноз
  • 4 Небезпека і ускладнення
  • 5 симптоми і ознаки, частота народження
    • 5.1 У новонароджених
    • 5.2 У дітей і підлітків
    • 5.3 У старих
  • 6 Діагностика
    • 6.1 УЗД-ознаки
  • 7 Схема лікування
    • 7.1 Без операції
    • 7.2 Показання до проведення і приємним операції
      • 7.2.1 Як проводиться заміна клапана?
      • 7.2.2 Тривалість реабілітаційного періоду, чи можна вилікувати назавжди
  • 8 Клінічні рекомендації при такому діагнозі
  • 9 Прогнози і виживання
  • 10 Корисне відео

Опис захворювання, код за МКХ 10

Аортальний стеноз є зміна будови аортального клапана таким чином, що порушується нормальна провідність крові від серця до аорти. В результаті погіршується кровопостачання більшості внутрішніх органів і систем людського організму, «підключених» до великого кола кровообігу.
В ряду інших клапанних вад серця аортальнийстеноз займає друге місце за поширеністю після мітрального: 1,5-2% людей пенсійного віку страждають на цю недугу, більшість з них (75%) — чоловіки.

ЦІКАВІ НОВИНИ

у будь-якого здорового людини на межі лівого шлуночка серця і бере від нього початок аорти знаходиться тристулковий клапан — своєрідна «двері», яка пропускає кров із серця в посудину і не випускає її назад. Завдяки цьому клапану, який при повному розкритті має ширину не менше 3 см, кров від серця до внутрішніх органів рухається тільки в одному напрямку.

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?
В силу різних причин даний клапан може почати відкриватися не повністю, його отвір заростає сполучною тканиною і звужується. В результаті викид крові від серця в аорту зменшується, а не пущений по судинах кров застоюється в лівому шлуночку, що поступово призводить до його збільшення і розтягуванню.

Серце людини, таким чином, починає працювати в ненормальному режимі, в ньому посилюються застійні явища — все це самим негативним чином позначається на здоров’ї в цілому.

Код за МКХ 10 вродженого стенозу аортального клапана:

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?
Код за МКХ 10 набутого аортального клапанного стенозу :

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?

Що відбувається з організмом?

При стенозі аортального клапана аорта буде змінюватися: її клапан скорочується або в ньому відбувається рубцювання тканини, в результаті отримує розвиток стеноз . У серці при неправильній роботі клапана аорти порушується кровообіг, внаслідок чого розвивається порок.

Хвороба проявляється стенокардичні нападами серця, в мозок кров надходить зі збоями, що викликає мігрені і втрату орієнтації в просторі. В результаті того, що кров доставляється в аорту в малій кількості, пульс сповільнюється, систолічний тиск знижується, діастолічний — або в нормі, або підвищений.

Що таке аортальнийстеноз — просто про складне на відео:

Що відбувається з тиском і чому?

В ідеалі отвір аорти дорівнює приблизно 4 см². При стенозі воно стає вже, в результаті ускладнюється кровотік в лівому шлуночку. Щоб не порушити нормальне функціонування організму, серце змушене працювати інтенсивніше і збільшувати тиск в камері лівого шлуночка, щоб кров безперешкодно рухалася через звужену просвіт аорти. У момент надходження крові в аорту підвищується тиск. Крім того, механічно подовжується час систоли.
Така робота серця не залишається безкарною. Підвищення систолічного тиску викликає збільшення м’язів (міокарда) у лівого шлуночка. Зростає показник діастолічного тиску.

Що таке площа отвору і що відбувається з нею в залежності від стадії?

Показники розмірів отвору клапана показують, наскільки зменшений просвіт аорти. В нормі показники площі рівні 2,5-3,5 см². Умовно можна розділити розмірність просвіту на стадії:

  1. Визначається незначний стеноз, просвіт від 1,6 до 1,2 см².
  2. Помірний стеноз (від 1,2 до 0, 75 см²).
  3. Важкий стеноз — просвіт зменшується до 0,74 см² і менше.

Причини і фактори ризику

Хвороба може носити вроджений і набутий характер. Слід розглянути кожен вид окремо.

Природжений

Такий стан формується у плода ще в першій третині періоду вагітності. Найчастіше це аномальне розвиток клапана. Діагностувати ВПС можна відразу після народження, але трапляється це рідко. Найчастіше кровообіг починає погіршуватися до 30-річного віку.

Набутий

Придбана форма захворювання розвивається з різних причин. Класичними провокаторами цієї хвороби є:

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?

  • органічне ураження стулок клапана внаслідок ревматичних захворювань — 13-15% випадків.
  • атеросклероз — 25%.
  • кальцифікація аортального клапана — 2%.
  • інфекційне запалення внутрішньої оболонки серця або ендокардит — 1,2% (докладніше про інфекційний ендокардит — тут).

В результаті всіх цих патологічних впливів відбувається порушення рухливості стулок клапана: вони зростаються між собою, заростають сполучної рубцевої тканиною, кальцинуються — і перестають повністю відкриватися. Так і відбувається поступове звуження аортального отвору.

ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:  Лікування флюсу у дорослих і дітей в домашніх умовах: які антибіотики краще приймати при периостите?

Крім вище названих причин існують фактори ризику, наявність яких в анамнезі істотно збільшує ймовірність виникнення стенозу аортального клапана серця:

  • генетична схильність до цього пороку.
  • спадкова патологія гена еластину.
  • цукровий діабет.
  • ниркова недостатність.
  • високий холестерин.
  • куріння.
  • гіпертонія.

Класифікація за ступенем

Захворювання класифікують:

  • за місцем локалізації звуження: надклапанний, підклапанний і клапанний.
  • За ступенем звуження.

Хвороба ділять на стадії відповідно до вираженості. Це важливо для визначення правильного лікування. У медицині прийнято ділити стеноз наступним чином:

  1. Легкий — повна компенсація, звуження незначно, лікарі спостерігають динаміку, операція не потрібна. Площа отвору зменшилася менш ніж наполовину. Відсутні клінічні симптоми. Патологія може бути виявлена ​​лише випадково.
  2. Помірний — прихована серцева недостатність. розвиваєтьсязадишка, втома після незначної роботи, запаморочення. виявляє хворобу рентгенографія і ЕКГ. Найчастіше потрібна оперативна корекція. Клінічні ознаки захворювання досить неспецифічні (слабкість, запаморочення, тахікардія), в той час як площа отвору зменшилася вже майже на 50%.
  3. Виражений — відносна коронарна недостатність. задишка спостерігається після незначного навантаження, присутній стенокардія, нерідко втрата свідомості. З’являються перші специфічні ознаки серцевої недостатності. Отвір зменшилася більш ніж на 50%. Потрібна операція.
  4. Важкий — виражена недостатність серця, вночі астматичні ознаки, задишка навіть у спокійному стані. Хірургія протипоказана. Єдиний вихід — кардіохірургічна терапія, при якій відбуваються лише незначні поліпшення.
  5. Критичний — термінальна стадія, хвороба прогресує, все прояви стають більш вираженими. Незворотні зміни. Терапія медикаментами дає лише поліпшення на деякий час. Хірургія на серце строго протипоказана.

Ступінь стенозу Зміна тиску в аорті порівняно з лівим шлуночком (в мм.рт.ст.) Площа аортального отвору (в см 2) 1 ступінь — початковий менше 25 більше 1 , 5 2 ступінь — помірний 25-50 1-1,5 3 ступінь — виражений 50-80 0,7-1 4 ступінь — різкий більше 80 0,7-1 5 ступінь — критичний аортальний стеноз більше 80 0,5-0 , 7

Критична форма

За допомогою доплероехокардіографіі можна виявити критичний аортальний стеноз. Ділянка отвори при даній стадії стенозу становить менше 0,8 см 2. Ускладнення і зміни в органах вельми серйозні. До існуючих проявів додається сильна набряклість, задишка, запаморочення. Погіршується самопочуття.

Чоловікам від 40 років і жінкам від 50 років проводиться коронароангіографія. Консервативна терапія дає лише тимчасове полегшення. Але бувають випадки, коли відбувається відновлення гілки судин при обов’язковому медичному спостереженні за динамікою дії ті чи інших препаратів. Хірургічне втручання неприпустимо, так як велика ймовірність смерті.

В поєднанні з клапанною недостатністю

Аортальний клапанний стеноз характеризується послабленням скорочувальних функцій лівого серцевого шлуночка, що викликає аортальну недостатність.

Симптомами такого поєднання є:

  • сильна задишка.
  • відчуття браку повітря, особливо в ночі.
  • порушується робота інших систем іорганізма.
  • знижується тиск.
  • відчувається постійна втома і сонливість.

Виявляється патологія за допомогою ЕКГ, при якому спостерігаються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, аритмія, блокади. На рентгенограмі можна побачити зміни форм серця. Ехокардіографія допомагає діагностувати збільшення розмірів заслінок клапана, порушення амплітуди руху стулок клапана, потовщення стінок.
Підібрані медикаменти можуть знизити прояв стенозу, хірургія на даному етапі розвитку протипоказана.

Дегенеративний стеноз

Подібний стан виявляється у вікових пацієнтів, які не витримували в своєму житті ревматичні або інфекційні хвороби. На стулках клапана відкладаються солі кальцію і відбувається їх звапніння.

Хвороба тривалий час протікає безсимптомно. Навіть лікарі ставлять зовсім інші серцеві діагнози. Тільки додаткове обстеження шляхом рентгенографії, ЕКГ, ЕхоКГ можуть виявити патологію.

Як ускладнення можуть проявлятися:

  1. Закупорка судин вапняними крихтами.
  2. Важка аритмія.

Консервативне лікування показано, коли звуження не перевищує 30%. Операція не рекомендується при зменшенні просвіту більш ніж на 75% через високий відсотка смертей.

Небезпека і ускладнення

За даними медичних досліджень після прояву перших виражених клінічних симптомів захворювання і до летального результату пацієнта пройде не більше 5 років, якщо недуга не лікувати.
Найбільша небезпека аортального стенозу — прогресуюча гіпоксія всіх внутрішніх органів, з розвитком в них необоротних дистрофічних змін.

Типовими ускладненнями захворювання є:

  • порушення ритму серця, несумісні з життям.
  • виникнення і розвиток вторинного мітральногостенозу.
  • гостра серцева недостатність.
  • тромбоемболія.

Симптоми і ознаки, частота народження

Перші виражені симптоми серцевого пороку з’являються вже тоді, коли просвіт аорти закритий не менш ніж наполовину. Компенсаторні можливості серця людини настільки великі, що до цього моменту захворювання протікає практично безсимптомно: людина може відчувати себе втомленим, у нього часто паморочиться в голові, але він навряд чи зв’яже ці нездужання з хворобою серця.

У хворого може виникати задишка після фізичних зусиль, іноді турбують болі за грудиною і напади серцебиття. Якщо ділянку аортального отвору збільшується до 0,75-1,2 см², то симптоми стають більш виразними. До них можна віднести наступні:

  • задишка — спочатку тільки після фізичного навантаження, а в міру збільшення недуги і в стані спокою.
  • слабкість, непритомність і переднепритомні стану.
  • блідість шкірних покривів — так звана «аортальна блідість».
  • м’язова слабкість.
  • повільний і слабо прощупується пульс.
  • тахікардія і загрудінні болю , які іррадіюють між лопатками, в руку або плече.
  • часті головні болі.
  • осиплість голосу.
  • набряклість обличчя і ніг.
  • сухий задушливий кашель.
  • болю в животі і асцит (скупчення рідини в черевній порожнині).
ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:  Причини і симптоми середнього карієсу, диференціальна і інші види діагностики, особливості лікування і прогноз

Якщо стеноз аортального отвору досяг показників 0,5 — 0,75 см2, то такий стан називається вираженим стенозом і вважається критичним. Ознаки хвороби проявляються навіть у нормальному стані. У людини розвивається серцева недостатність. Проявляється вона в такий спосіб:

  1. Набряк нижніх кінцівок виражений, поширюється на гомілки, стегна і стопи.
  2. Іноді набряк поширюється на живіт і все тіло людини.
  3. Задишка супроводжується нападами задухи.
  4. Колір шкіри стає мармуровим, і навіть блакитним, особливо це помітно на обличчі і пальцях (акроціаноз).

Гемодинамическая стенокардія проявляється постійними болями в серці. Загальна частота народження сягає від 2 до 7% випадків.

У новонароджених

Стеноз у немовлят є вродженим. Виявляється він у такий спосіб:

  • немовля стає млявим.
  • насилу бере груди.
  • шкірні покриви на обличчі, кистях і стопах стають синюшними.

Спостерігається патологія в 8% випадків, причому набагато частіше у хлопчиків. Завдання батьків, якомога раніше виявити подібні порушення і вдатися до медичної допомоги. Якщо при прослуховуванні будуть спостерігатися шуми в серці, знадобиться додаткова діагностика хвороби.

У дітей і підлітків

Найчастіше в дитячому віці патологія розвивається через спадкової схильності. Активно хвороба починає проявлятися у віці від 11 до 15 років. Запідозрити захворювання можна по задишки, посиленого серцебиття і болів в зоні грудей.

У старих

В літньому віці хвороба турбує багатьох, за статистикою до 20% людей похилого віку. Симптоми такі ж, як і у хворих інших вікових груп. Через зношеність організму в цьому віці нерідкі непритомність. Вже одна ця обставина має спонукати літньої людини звернутися до лікаря. Зустрічається
З огляду на, що перші характерні симптоми аортального стенозу з’являються досить пізно, коли хвороба вже давно переступило свою початкову стадію — звернення до лікаря-кардіолога при їх виявленні повинно бути негайним.

Діагностика

В клінічній практиці аортальнийстеноз буває важко віддиференціювати від інших видів стенозу, аортальнийнедостатності і дефектів міжшлуночкової перегородки.

В ході обстеження хворого лікар користується наступними діагностичними методами:
Діагностичний інструмент Ознаки аортального стенозу дослідження анамнезу характерні скарги і наявність в анамнезі захворювань-провокаторів Зовнішній огляд специфічна блідість без синюшности, набряклість обличчя, слабкість м’язів і пульсу, збільшена печінка, симптоми застійних легеневих явищ Аускультація серця шум в області клапана аорти, вологі хрипи в легенях Лабораторні методи дослідження біологічних матеріалів аналізи сечі і крові запальні Електрокардіографія може бути малоінформативною досить довго, пізніше з’являються ознаки збільшення лівого шлуночка УЗД серця з доплером зміна стулок і отвори клапана, потовщення стінок лівого шлуночка, зміна швидкості потоку крові Рентгенографія специфічне «аортальне» зміна контурів серця, зміна легеневого малюнка Катетеризація серця і коронарна ангіографія інвазивні діагностичні методики, які застосовуються перед операцією і точно фіксують площа звуження отвори і зміна тиску в камерах серця

УЗД-ознаки

Якщо зробити доплером УЗД серцевого органу, то можна побачити наступне:

  1. Змінюються клапанні стулки.
  2. лівошлуночкова стінки товщають.
  3. наявності зміна швидкості кров’яного потоку.

Ехокардіографічні ознаки аортального стенозу розглянуті в цьому відео:

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?
Дізнайтеся також, чим небезпечний стеноз легеневої артерії і чим він відрізняється від інших набутих вад, з окремого матеріалу.

Все про атрезії клапана легеневої артерії і її небезпеки для життя новонародженого ви можете прочитати в цій публікації.

А про те, якими симптомами супроводжується аномалія Ебштейна, з’ясуйте, клікнувши сюди.

Схема лікування

Можливості консервативного медикаментозного (без операції) лікування стенозу аортального клапана обмежені, оскільки воно практично не впливає на патологічний механізм звуження просвіту клапана.

Без операції

Лікарську терапію застосовують лише для запобігання можливих ускладнень і полегшення симптомів хвороби. З цією метою призначають:

  • дофаминергические препарати (Дофамін, Добутамин).
  • вазоділатори (Нітрогліцерин).
  • серцеві глікозиди (Дигоксин, Строфантин).
  • антигіпертензивні засоби (Лізиноприл).
  • антибіотики для профілактики ендокардиту.

Призначаються також засоби, що поліпшують загальне самопочуття (сечогінні — для виведення рідини , для усунення болю — нітрогліцерин і інші вазодилататори).
Один раз на рік або частіше слід проходити профілактичні огляди у кардіолога для виявлення розвитку ускладнень. На питання, як довго можна обійтися без операції, однозначно відповісти неможливо. За допомогою лікарської терапії можна трохи поліпшити гемодинаміку. У разі погіршення стану буде рекомендована операція.

В будь-якому випадку кращий ефект дає хірургічне втручання, яке краще провести до того моменту, коли розвинеться недостатність лівого шлуночка органу.

Показання до проведення і приємним операції

Хірургічне втручання показано в разі помірного або вираженого стенозу, або якщо присутні клінічні симптоми. Як було вище сказано, провести хірургічне лікування потрібно до розвитку недостатності лівого шлуночка, в іншому випадку почнуться ускладнення. Операція може проводитися, якщо звуження просвіту не досягло 75%.
Аортальний стеноз 3-4 ступеня або стеноз з вираженою дисфункцією лівого шлуночка — пряме показання до хірургічної операції.

ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:  Ключові відмінності фібринозного перикардиту від інших форм. Симптоми і лікування « сухого перикарда »

Практикуються такі види хірургічного втручання:

  • Балон вальвулопластіка — малоінвазивний радикальний метод, при якому гирлі аорти розширюється за допомогою нагнітання повітря в спеціальний балон, підведений до потрібного місця через магістральний посудину.

    Метод застосовується рідко у випадках набутого недуги — в основному, при підготовці до наступної відкритої операції, у літніх і ослаблених пацієнтів. Проводиться механічне збільшення отвори в області стулок клапана за допомогою спеціального балона. Проникнення в грудну порожнину не потрібно, а значить спосіб цей нетравматичний. Нерідко методику застосовують щодо немовлят і дітей. Проводиться при помірному стенозі (звуження 50-75%).

  • Протезування Росса. Операція передбачає введення балонного катетера, який подає повітря і розширює просвіт клапана.
  • Пластика зрощених стулок клапана на відкритому серці. Складна операція, при якій необхідне підключення до апарату штучного кровообігу. Практикується рідко. Така операція включає в себе використання спеціальних пристосувань з металу, біоматеріалу або силікону для корекції аортального отвору. Проводиться при незначних порушеннях в стулках клапана (30-50%).
  • Протезування (заміна) клапана аорти. Як протеза застосовується або штучний матеріал з силікону або металу, або біоматеріал, який береться з власної або донорської артерії.

    Операція проводиться при вираженому стенозі (звуження понад 75%). Широко практикується в даний час метод радикального лікування аортального стенозу. Може використовуватися навіть для лікування людей похилого віку, дає хороші результати при важкому ступені захворювання. Як проводиться заміна клапана?
    Існує відкрите і ендоваскулярне протезування. При відкритому типі операції пацієнт проходить підготовчий етап: за добу пацієнту дають заспокійливі ліки, за півдня до оперативних дій хворому заборонено приймати їжу і будь-які препарати. Операція проводиться під загальним наркозом і триває до 6 годин.

Заміна клапана відбувається наступним чином: розрізається і розкривається грудна клітка, пацієнта підключають до апарату для підтримки життєдіяльності, віддаляється старий клапан і натомість встановлюється протез, потім відключають апарат і закривають грудну клітку, накладаючи шви.

При ендоваскулярних протезуванні грудну клітку не ріжуть — між ребрами робляться невеликі надрізи. Але такий метод поки тільки входить в практику і використовується досить рідко.
Тривалість реабілітаційного періоду, чи можна вилікувати назавжди
Реабілітація буде залежати від тяжкості захворювання. Якщо операція пройшла успішно, то вже на другу добу людині дозволено вставати. На п’яту добу його можна буде виписати. Якщо показано післяопераційне лікування, то пацієнтові доведеться пробути в палаті 10 діб.

В середньому період відновлення триває три тижні. Але в наступний період життя доведеться виконувати всі рекомендації лікаря.

Варто пам’ятати, що при заміні або пластику клапана аорти усувається тільки дефект, але проблема залишається.

Клінічні рекомендації при такому діагнозі

Лікування може бути консервативним і хірургічним. Клінічна медикаментозна терапія передбачає застосування таких медикаментів, як:

  • дофаминергические кошти.
  • сечогінні препарати, які частіше називають діуретиками.
  • вазодилататори, наприклад, нітрогліцерин .
  • прийом антибіотиків.

Все лікарські засоби приймають тільки за призначенням лікаря і в строго прописаної дозуванні.
Ви можете завантажити клінічні рекомендації при ВПС — природженому клапанному аортальному стенозі — тут.

Прогнози і виживання

Якщо діагностувати недугу на початковій стадії, то після проведення операції 5-річний прогноз виживання буде дорівнює 85%, 10-річний — 70 %. Якщо хвороба знаходиться в запущеній стадії, то прогноз скорочується до 5-8 років життя. У новонароджених дітей смерть спостерігають в 10% випадків.

Якщо площа отвору судини знаходиться в межах до 30%, то хворий відчуває себе досить задовільно і може багато років обходиться просто під наглядом кардіолога. Велику роль відіграє вік хворого — чим молодша пацієнт, тим більше у нього шансів на нормальну тривалу і повноцінне життя.

Ізольований аортальний стеноз за умови належного лікування дає сприятливий прогноз на майбутнє. Хворі з таким захворюванням можуть довго залишатися працездатними, обмеживши при цьому свої фізичні навантаження.

Коли аортальний клапан звужується: від чого буває клапанний стеноз і в чому полягає лікування?
Оперативне втручання при цій патології практично завжди гарантує успішний результат. Смертність навіть при важкому ступені захворювання у ослаблених пацієнтів не перевищує в даному випадку 10%.

Всім пацієнтам, незалежно від методів і результатів лікування, необхідно переглянути свій спосіб життя на користь:

  • обмеження фізичної праці.
  • відмови від шкідливих звичок.
  • дієти без солі.

Це є кращою профілактикою рецидиву захворювання і різкого погіршення стану хворого.

Корисне відео

Дізнайтеся про стеноз аортального клапана з відео-ролика:

Необхідно пам’ятати, що аортальнийстеноз після прояву перших клінічних ознак не дає людині багато часу на роздуми і пошук альтернативних безпечних методів лікування. Рішення на користь життя в даному випадку — негайне звернення за допомогою до фахівця-кардіолога і згоду на операцію в разі її необхідності. Лише так пацієнт буде застрахований від летального результату в найближчі кілька років.


ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:

Схожі статті

Неревматичних кардити у дітей і дорослих: симптоми, діагностика та схема лікування

Tanya

Розшифровка ЕКГ у дорослих і дітей, норми в таблицях і інша корисна інформація

Axel

Холтерівське моніторування ЕКГ — що це таке і як проводиться

Pasha

Особливості пароксизмальної надшлуночкової ( суправентрикулярной ) тахікардії

Sasha

Як лікування ішемічної хвороби серця народними засобами здатне поліпшити стан хворого

Megusta

Чи варто хвилюватися через синусової тахікардії у дітей і підлітків

Serega

Показники на ЕКГ, що свідчать про гіпертрофії міокарда правого шлуночка

Murcia

« Синій » вроджений порок серця і методи його корекції: тетрада Фалло у новонароджених

Pasha

Симптоми і лікування серцевої недостатності в похилому віці: виявляємо своєчасно!

Pasha

Залишити коментар