Тромбоз мезентеріальних судин, або Інфаркт кишечника: як не допустити смертельного результату?

тромбоз мезентеріальних судин (код за МКХ 10 — К55.0) називається закупорка кров’яними згустками брижових артерій і вен кишечника. Ця хвороба переважно вражає осіб середнього і старшого віку. Відноситься до дуже важким патологій, розвивається блискавично, іноді можливий смертельний результат.

Зміст

• 1 Які судини вражає мезентеріальний тромбоз?
• 2 Причини виникнення та патогенез
• 3 Характеристика стадій по звуженню посудини
• 4 Класифікація форм в таблиці
• 5 Клініка: симптоми розвитку за стадіями
• 6 Діагностика тромбозу мезентеріальних судин кишечника
  • 6.1 Диференціальна діагностика з гострими патологіями
• 7 Екстрена допомога і стандарт лікування
  • 7.1 Алгоритм хірургічного втручання
  • 7.2 Реабілітація після тромбозу брижових артерій і вен
• 8 Статистика смертності, прогноз після операції
• 9 Клінічні рекомендації
• 10 Можливі наслідки
• 11 Методи профілактики
• 12 Відео «Жити здорово!»

Які судини вражає мезентеріальний тромбоз?

Брижа — це сполучне о-тканий тяж, за допомогою якого кишечник кріпиться до задньої стінки очеревини. Вона не дає кишковим петлям перекручуватися.

Кишечник кров’ю верхньої і нижньої артеріями брижі. Тромбоз виникає в верхнебрижеечной артерії частіше, на її частку припадає до 90% від усіх випадків цієї патології. Вона кровоснабжает більшу частину органу.

Ця посудина живить такі відділи:

• тонка, висхідна ободова, сліпа кишка.
• печінковий вигин.
• дві третини поперечноободочной кишки.

Тому при її тромбозі розвиваються важкі поразки.

Нижня брижова артерія кровоснабжает залишилися відділи. До них відносять:

• ободочную спадну.
• ліву третину поперечноободочной.
• сигмовидную кишку.

на частку цієї артерії доводиться до 10% від усіх випадків тромбозу судин кишечника.

Причини виникнення і патогенез

Основною причиною розвитку мезентериального тромбозу вважається емболізація (закриття просвіту судини) тромбом. Він утворюється в середній частині черевної аорти і поступово поширюється вниз, спочатку звужуючи просвіт верхньої артерії брижі.

Потім тромб механічним шляхом перекриває просвіт судини (артерії або вени). Припиняється приплив крові по ньому до тканин. Це викликає їх необоротне руйнування. Якщо кровопостачання НЕ буде своєчасно відновлено, розвивається мезентеріальний інфаркт.

Освіті тромбозу сприяють такі судинні патології, як:

• стеноз мітрального клапана.
• серцева аневризма.
• розшарування межсердечной стінки .
• аритмії.
• ендокардит.
• кардіосклероз.
• інфаркт міокарда.

тромби, відриваючись від місць свого освіти, переміщаються по судинах, затримуються в деяких з них, а потім переривають просвіт. Ці захворювання є первинними причинами розвитку тромбозу. Найчастіше тромби в брижових артерії мігрують з аорти.

Крім серцево-судинних патологій, деякі інші стани і захворювання провокують появу тромбів. Вони сприяють формуванню вторинної брижової недостатності, яка викликає тромбоутворення. Це можуть бути:

• панкреатит.
• гострі важкі кишкові інфекції.
• серцева недостатність з низьким артеріальним тиском.
• цироз.
• стеноз просвіту судин мезентерій через утворення атеросклеротичної бляшки.
• синдром портальної гіпертензії з високим ступенем застійних явищ.
• пухлини, здавлюють судини.
• стеатоз печінки.
• спадкова схильність.
• цукровий діабет.
• підвищення згортання крові.

Підвищують ризик розвитку мезентериального тромбозу травми живота, операції на органах черевної порожнини, гормонотерапія, куріння, вагітність і гіподинамія, а також прийом ряду препаратів (контрацептиви, протипухлинні препарати).

Характеристика стадій по звуженню посудини

Виходячи зі ступеня порушення кровообігу по колатеральних і магістральних судинах, виділяють три ступені ураження:

1. компенсації я — для неї характерна хронічна ішемія тканин кишечника. Кров циркулює тільки по колатеральних судинах.
2. Субкомпенсація — для неї характерно часткове кровопостачання тканин органу.
3. Декомпенсація — ця стадія характеризується настанням необоротних змін, вважається дуже важкою. Утворюються осередки відмирання тканин, так як їх харчування кров’ю відсутня. Вона ділиться на дві фази:
   • Перша становить не більше двох годин, вважається оборотного.
   • Через чотири години починається друга фаза, при ній розвивається гангрена уражених відділів кишечника. Якщо не надати хворому медичну допомогу вчасно, можливий летальний результат.

Класифікація форм в таблиці

Види мезентериального тромбозу Характеристика Перебіг процесу гострий раптово розвивається інфаркт кишечника з подальшим некрозом хронічний поступово розвиваються функціональні порушення кишечника без його некрозу Локалізація порушення кровопостачання артеріальний порушується кровообіг в брижових артеріях, що в більшості випадків призводить до інфаркту кишки за 6-8 годин венозний порушується кровообіг в брижових венах, інфаркт формується досить довго — від декількох днів до декількох тижнів змішаний порушується кровообіг спочатку в артеріях, а потім — в венах брижі Ступінь порушення кровопостачання з компенсацією кровотоку кровопостачання здійснюється за рахунок неуражених судин з субкомпенсация кровотоку кровопостачання здійснюється не в повній мірі з декомпенсацією кровотоку кровопостачання ділянок кише -чніка відсутня, настає інфаркт кишки Переважаюча симптоматика Ілеусний болю ритмічні і переймоподібні як при кишкової непрохідності панкреатоподобний виражена біль над пупком, нудота і блювота, фіолетові плями на тулуб аппендикулярний симптоми апендициту холіцістоподобний біль у верхній правій половині живота, нудота ангиоспастический симптоми «черевної жаби», які вщухають після прийому нітрогліцерину язвоподобний за симптомами схожа з перфорованої гастродуоденальної виразкою

Клініка: симптоми розвитку за стадіями

Клінічні прояви гострого мезентериального тромбозу відрізняються поетапним появою симптомів. Воно залежить від стадії захворювання.

Виділяють три етапи цього захворювання:

1. Ішемія — її відрізняє від інших стадій то, що процес звернемо. Але клінічні прояви наростають досить стрімко.

   Йде процес розпаду тканин, так як кровопостачання різко знижене в уражених ділянках. Симптоми наростають швидко.

   З’являється інтенсивна наростаючий біль в черевній порожнині. Характер болю різний, від постійних до переймоподібних.

   Для цієї стадії характерно поява блювоти. У блювотних масах виявляється домішка жовчі і крові. Вони мають каловий запах. У хворих часто буває рідкий стілець, спровокований посиленням перистальтики.
   Всі ці симптоми схожі на гостру кишкову інфекцію, тому нерідко виставляється неправильний діагноз і необхідна допомога хворому не виявляється.

2. Інфаркт — для нього характерне повна відсутність кровотоку в стінках, внаслідок чого виникають ділянки некрозу тканини цього органу. Відзначаються ознаки важкої інтоксикації. Присутній нестримне блювання. Відбувається зміна частого рідкого стільця на запор. У калових масах виявляються прожилки крові.

   Сильні болі стихають, це означає те, що нервові закінчення відмирають. Характерний ниткоподібний пульс, нестійкий тиск. Живіт хворого м’який, дещо роздутий. В районі пупка виявляється локальне ущільнення. Іноді у хворих буває шоковий стан.

3. Перитоніт — характерне утворення відкритих дефектів в кишкової стінки, його вміст потрапляє в черевну порожнину. Ця стадія розвивається в період від сімнадцятої години до півтори доби від початку хвороби. Живіт у пацієнта роздутий, черевна стінка напружена. Перистальтика зникає, гази не відходять, температура тіла підвищена.

Розвиток хвороби протікає швидко, тому не можна втрачати час. Треба негайно викликати швидку допомогу або звернутися до лікаря.

Діагностика тромбозу мезентеріальних судин кишечника

Хворий повинен бути обов’язково оглянутий хірургом. Він розпитує про скарги, з’ясовує, як протікала хвороба, коли вона почалася. Визначає характер больового синдрому, характер стільця. Це дозволяє запідозрити розвиток мезентериального тромбозу.

Діагноз підтверджується наступними методами дослідження:

1. Селективна ангіографія, яка допомагає виявити рівень закупорки судини тромбом і характер ураження. Це в подальшому визначає тактику оперативного втручання.
2. Лапароскопія застосовується для уточнення характеру, обсягу ураження кишечника. При відсутності технічних можливостей для її проведення, робиться діагностична лапаротомія.
3. Загальний аналіз крові визначає ознаки запалення. Для цього захворювання характерний лейкоцитоз, підвищений ШОЕ.
4. Коагулограмма призначається для з’ясування показників згортання крові. Виявляється збільшення кількості тромбоцитів і зміна показників в системі згортання.
5. КТ, МРТ кишечника проводиться для виявлення пухлинних процесів органів черевної порожнини.
6. При біохімічному аналізі крові виявляється підвищення реактивного білка.

Хворому призначається аналіз сечі для диференціальної діагностики з хворобами нирок.

Диференціальна діагностика з гострими патологіями

Диференціювати мезентеральной тромбоз необхідно в першу чергу з гострими патологіями живота:

• гострий апендицит.
• панкреатит.
• холецистит.
• кишкова непрохідність

Від цих захворювань мезентеральной тромбоз відрізняє наявність змін в системі згортання крові і підвищену кількість тромбоцитів в крові.

у другу чергу захворювання диференціюється з іншими гострими патологіями, що не відносяться до шлунково-кишковому тракту:

• інфаркт МІОК РДА (абдомінальна форма).
• нижнедолевая пневмонія.
• сечокам’яна хвороба.
• пієлонефрит.
• аднексит.
• кіста яєчника.
• позаматкова вагітність.

Правильно встановити діагноз допомагає наявність патології згортання крові, дані лапароскопії (наявність змін стінки кишечника), знаходження тромбів в судинах брижі при ангіографії.

Екстрена допомога і стандарт лікування

мезентеральной тромбоз відноситься до екстрених хірургічним патологій. Лікування тільки оперативне, консервативна терапія не проводиться.
Родичі хворого повинні викликати швидку допомогу, яка повинна негайно відвезти хворого в стаціонар. Бригада повинна доставити хворого в черговий хірургічний стаціонар для негайного обстеження і подальшого оперативного втручання.

Дорогою проводять корекцію гемодинаміки, артеріального тиску. Хворому категорично не можна давати спазмолітики до приїзду лікарів, так як це змінить картину захворювання і утруднить постановку правильного діагнозу, також вони погіршують кровопостачання по колатеральних судинах і обтяжують захворювання.

Алгоритм хірургічного втручання

екстрена операція є єдиним способом порятунку життя хворого. Вона проводиться в такий спосіб:

• після виконання доступу до кишечнику, він оглядається на всьому протязі.
• потім визначають пульсацію судин на кордонах поразки.
• виробляють відновлення кровотоку (видаляють тромб, зшивають посудину).
• застосовують методики для поліпшення кровопостачання органу ділянок з недостатнім кровопостачанням (тромбектомія).
• січуть уражені зони кишечника і виробляють зшивання фрагментів.
• промивання черевної порожнини.

За екстреними показаннями, якщо є необхідність, виконують реконструктивні операції на судинах черевної порожнини. Проводять шунтування, з’єднують брижових артерію з аортою нижче стенозированного ділянки.

Реабілітація після тромбозу брижових артерій і вен

Період відновлення після операції досить тривалий, займає до півроку:

1. Після операції важливо відновити показники згортання крові у хворого. Для забезпечення задовільної гемодинаміки по судинах кишечника застосовують гепаринотерапии протягом тижня, потім переводять на непрямі антикоагулянти.
2. Для зменшення діареї хворому рекомендують Лоперамід і інші препарати, що знижують перистальтику.
3. Рекомендується дієта для адаптації кишечника до нових умов. Пацієнт харчується дрібно, часто і маленькими порціями. Виключаються продукти, що викликають підвищене газоутворення (молоко, бобові, груба клітковина), знижують вміст тваринних жирів, забороняють консервовані продукти, алкоголь.
4. Заборонено піднімати предмети вагою понад 5 кілограмів протягом двох тижнів.

Дозволяється робити щадний масаж живота для поліпшення перистальтики (за годинниковою стрілкою).

Статистика смертності, прогноз після операції

Частота народження тромбозу судин брижі кишечника останнім час зростає, зараз вона становить 1: 50000 / рік. Вихід хвороби після операції залежить від тяжкості процесу. У пацієнтів з некротичними змінами кишечника летальність доходить до 80%.

Статистичні дані:

• смертність серед неоперованих хворих в разі гострого мезентериального інфаркту досягає 100% .
• серед оперованих хворих — 80-90% з летальним результатом.
• частота захворювання — 1 людина з 50000 в рік.
• в 2 рази частіше це захворювання зустрічається у жінок похилого віку.
• найчастіше діагностується тромбоз верхньої брижової артерії — в 90% випадків, в десятки разів рідше тромбируются нижня артерія або брижових вени.

Клінічні рекомендації

Діючі клінічні рекомендації пропонують використання методів консервативної терапії в оборотну стадію хвороби.

Рекомендовано:

• введення прямих антикоагулянтів для розрідження крові.
• коли вдається домогтися поліпшення показників на коагулограмме, пацієнта переводять на тромболітики, дезагреганти, непрямі антикоагулянти

При оборотної стадії ішемії кишечника вдається уникнути операції, якщо провести її вчасно.
Завантажити національні клінічні рекомендації «Гострі судинні хвороби кишечника у дорослих». Загальноросійський Хірургічний Форум, Російське товариство хірургів, Російське товариство ангиологов і судинних хірургів, Російське наукове товариство фахівців з рентгенендоваскулярної діагностиці та лікуванні. Москва, 6 квітня 2018.

Завантажити проект протоколу (клінічні рекомендації) по діагностиці та лікуванню гострої интестинальной ішемії. Москва, 2014.

Завантажити статтю «Гостра мезентериальная ішемія: підходи до діагностики та лікування» 2017 р Автори: Ярощук С.А., Баранов О.І., Каташева Л.Ю., Лещишин Я .М. ГБУЗ КО Новокузнецька міська клінічна лікарня № 29, ГБУЗ КО Новокузнецька міська клінічна лікарня № 1, Новокузецкій державний інститут удосконалення лікарів — філія ФГБОУ ДПО РМАНПО МОЗ України, м Новокузнецьк, Росія.

Можливі наслідки

Ускладненнями мезентериального тромбозу вважаються некроз кишечника і перитоніт. Можуть з’явитися ускладнення після операції на кишечнику:

• нагноєння післяопераційних рубців.
• післяопераційна грижа.
• спайки петель кишечника.

Ці ускладнення лікуються у хірурга.

Методи профілактики

Заходи профілактики кишкового тромбозу включають в себе:

• дотримання рухового режиму і дієти.
• контроль за зайвою вагою.
• регулярна перевірка коагулограми.
• відмова від алкоголю, куріння.
• недопущення інфекційних захворювань.
• контроль за тиском.
• регулярне відвідування лікаря.

за вказівкою лікаря призначається довічний прийом непрямих антикоагулянтів, дезагреганти.

перед застосуванням народних засобів обов’язково проконсультуйтеся з лікарем. Можна застосовувати трави, які розріджують кров: перцеву м’яту, деревій, мелісу, безсмертник, брусничні листя, шавлія. Цими коштами можна замінювати звичайні лікарські препарати.

Відео «Жити здорово!»

Мезентеріальний тромбоз — захворювання, що загрожує життю. Якщо у пацієнта виявлена ​​схильність до тромбоутворення, необхідно стежити за показниками крові і регулярно відвідувати лікаря.